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肺がんの併存症の治療と的確な治療選択で予後の向上を図る

※本記事は、2015年9月号「がんサポート」に掲載されたものです。

たくさんあるがん種の中で死者数が一番多いのが肺がん。
一方で、新薬の開発など治療法も進化しており、予後の改善も期待されている。肺がんの罹患数・死亡数の推移、検査・治療法に関する最新の動向を伺った。

「新薬の開発速度が速まり、免疫療法も研究が進んでいるので、
医師との緊密な相談が大切です」と語る高橋和久先生

<罹患数・死亡数の推移>高齢化で罹患数・死者数が増加

肺がんは、罹患数では大腸がんに次ぐ2位で、年間13万人以上が新たに診断される。死亡者数では大腸がんを上回り、年間約7万7,000人、全てのがんの死者数約37万人の2割ほどを占める(「2015年のがん統計予測」国立がん研究センターがん対策情報センター)。(図1、2、3)

図1.2015年のがん罹患予測結果、図2.2015年のがん死亡予測結果

(国立がん研究センターがん対策情報センター)
図3.主ながん種の長期的な傾向

(国立がん研究センターがん対策情報センター)

「東京ドームのアリーナ席まで埋まる数です。原因は高齢化が考えられます」

順天堂大学大学院医学研究科呼吸器内科学教授の高橋和久先生は、社会環境の変化を指摘する。

「高齢化の影響を除くと大腸がんは横ばい、肺がんは男性で減少傾向にあります。最近は臨床試験の高齢者の定義が75歳まで上がっています。想定治療対象が高齢者にシフトしているということです」

順天堂大学のデータでは、1985年には呼吸器内科の入院患者さんの7割は65歳未満だったが、2000年代に入ってから逆転して65歳以上が7~8割になったという。治療にも影響が出ている。高齢者の肺がん治療戦略がキーワードとなる。

<心臓病など併存症が治療に影響>併存症の治療を考慮した肺がん治療を

「以前は若年者で併存症のない肺がん患者さんでAという治療法とBという治療法を比べてどちらか成績のいいほうが標準治療となりましが、今は、高齢者を中心に血管障害、COPD(慢性閉塞性肺疾患)や心臓病など併存症(comorbidity)を持っている患者さんが多いため、併存症の治療を肺がんの治療とともにしないと予後は延長できません」

新薬治験では、主にがん以外に疾患がない人が対象となるので、得られたエビデンス(科学的根拠)が実際の医療現場ではそのまま適応しにくくなっているのだという。

「がんがコントロール出来ても、ほかの原因で亡くなってしまいます。併存症を併せて治療することが非常に大切です」

肺がんが原因で起こる症状が合併症(complication)で、肺がんと独立して起こるものを併存症という。「今は、肺がん以外の治療をしてから手術することが常識です」

肺がん治療には、手術、化学療法、放射線療法があるが、早期なら併存症の治療を併せて行うことが予後の改善につながる。とくにCOPDの治療は合併症を防ぎ、長期的な予後もよいとされる。

「Ⅲ期の途中までは併存症があっても予後には影響しないというデータもあります。予後が悪いのはⅣ期。一般的には、昔よりも高齢者が増えているので早期であっても併存症を認識して治療することが大切ということです。心筋梗塞や脳梗塞、パーキンソン病、肺気腫、間質性肺炎。腎不全などが代表的です」

<肺がんタイプの変動>増える腺がん、対応する新薬も

肺がんの傾向の変化は高齢化だけではない。喫煙率の減少だ。

「以前の喫煙率は7割ほどでしたが、今は3割。〝タバコがん〟といわれる小細胞がんと非小細胞がんの扁平上皮がんの比率が減っていきています。代わりに腺がんが増えています。がんの組織型の分布が20年前とは違っています」

肺がんのタイプは、組織型の違いと遺伝子変異の有無で分類される。新薬も腺がんをターゲットとしているものが多い。腺がんは早期にCT(コンピュータ断層撮影)でわかる。自覚がなくても1cm以下の腺がんが見つかるケースも多い。

<術後補助化学療法と分子標的薬>イレッサを補助療法に使う臨床試験も

病期ごとに5年生存率を見ると、いずれも手術をした場合で、Ⅰ期で約80%、Ⅱ期は60%、ⅢA期は25%ほどで、ⅢB期は15%。残念ながらⅣ期の5年生存はほとんど期待できない。しかし、Ⅳ期でも腺がんならイレッサが奏効するので、3年生存者も多くいる。中には6、7年というケースもあるという。

早期に見つかればⅢA期までは手術が適応される。ⅠB期からⅢA期までは、手術後に再発予防として補助化学療法を行うのが標準だ。根治を求めるのが手術で、再発予防が抗がん薬による補助化学療法となる。手術の安全性を高めるために、術前補助化学療法を行って、がんを小さくしてから手術をするという方法もある。

2002年に世界に先駆けて日本で承認された分子標的薬のイレッサは肺がん治療に革新をもたらした。基本的には手術が出来ないⅣ期に用いられるが、イレッサが作用するEGFR(上皮成長因子受容体)遺伝子に変異がある場合には、再発予防にも使えるのではということで、臨床試験が行われている。現在の術後の標準補助化学療法はシスプラチンとナベルビンが使用されているが、それとイレッサの比較試験が行われているのだ。

イレッサ=一般名ゲフィチニブ 
シスプラチン=商品名ブリプラチン/ランダ 
ナベルビン=一般名ビノレルビン

<手術対象年齢>80代後半でも手術の対象

患者さんの高齢化が進む中で、根治を目指すための手術は何歳くらいまで可能なのだろうか。

「当院では85歳でも手術をしています。87〜88歳も珍しくありません。生物学的な年齢ではなく、全身状態(PS)が大切です。80歳で手術を躊躇する時代ではありません」

しかし、併存症が重篤であったり、心機能が悪い、呼吸機能が悪いなどということがあると手術はできない。その場合は、放射線療法や、陽子線・重粒子線療法などを勧めることもあるが、Ⅱ期、Ⅲ期になるとリンパ節転移があって根治的な治療が難しいこともある。

「手術は原発巣を取ってリンパ節郭清(かくせい)もできますが、放射線は照射したところにしか効かないので、再発が多く起こります。照射域を広く取ると肺炎などの副作用が起きてしまいます」

<期待される新薬>免疫チェックポイント阻害薬

注目されるのが、免疫療法だ。肺がんに限らず、ヒトにはがん細胞を攻撃する細胞傷害性T細胞(T細胞)が備わっている。一方で、T細胞が活性化しすぎて暴走するのを防ぐために、ブレーキ役として働くいくつかの分子も備わっている。これが免疫チェックポイントと呼ばれるもので、がん細胞はこれを利用して、免疫からの攻撃を逃れている。

そこで、免疫チェックポイントの働きを阻害する薬の開発が進められてきた。T細胞が本来の力を発揮し、がん細胞を攻撃できるようにするための薬だ(図4)。

図4.免疫チェックポイント阻害薬ががんに作用する仕組み

肺がん領域では、オプジーボ、ヤーボイといった薬が、第Ⅲ相の臨床試験に入っている(※オプジーボは、2015年12月に切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん「非扁平上皮がんを除く」に対する効能追加承認取得。ヤーボイは2015年7月に「根治切除不能な悪性黒色腫」に対する治療薬として承認)。

オプジーボ=一般名ニボルマブ 
ヤーボイ=一般名イピリムマブ

<薬物療法のポイント>〝薬剤を使い切る〟

高橋先生は、治療に関する考え方を話した。

「薬剤を使いきることが必要です。患者さんに、よいタイミングで届けるのが大事。分子標的薬なのか、抗がん薬(殺細胞性)がいいのかという議論がありますが、患者さんに必要な薬を届けるということが最優先です。しかし、ただ効きそうな薬を投与するだけではいけません。副作用の強弱なども考慮した上で、医師が適切に判断することが求められます」

<検査と診断>低線量CTの開発 異変があれば早めの相談を

どのように肺がんを見つけるかということは、実は難しい。昔は咳、血痰といった症状が出て、X線検査と細胞診を行い、CTを見て、気管支鏡検査で診断をつけることが多かった。

CTについては、放射線被曝(曝露)を心配する声もあったが、最近は低線量でもできる検査法が開発された。

「普段肺がんに意識を持ったことのない方でも、咳が長引く、痰に血が混じる、声がかれる、顔がむくむ、といった症状は進行がんの徴候です。肺の上のほうにがんが出来る肺尖部腫瘍(はいせんぶしゅよう)では、X線では見えません。肩こりで医療機関にかかって、異常なしとなってしまう方も数多くいます。少しおかしいと思ったら専門医に相談することをお勧めします」

<定期検診の重要性>再発を早期発見し、治療機会を逃さない

手術を行ったら、抗がん薬による補助化学療法が一般的なことは先に述べた。さらに治療が終わったら定期的な受診が大切。一定間隔でCTやPET検診をする。再発が早期で見つかればいい薬があるので、治療機会を逃さないことだ。

生活上では、もちろん禁煙は当然だが、食べ物などに制限はない。新薬の開発速度が速まり、免疫療法も研究が進んでいるので、医師との緊密な相談が大切だ。

がんサポート(2015年9月号)より

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